El reciente fallo “F., C. D. c/ OSDE” de la Corte Suprema y su relación con los precedentes sobre prestaciones no incluidas en el PMO
Prestaciones fuera del PMO: qué está realmente en discusión
Los conflictos judiciales por prestaciones fuera del PMO (Programa Médico Obligatorio) presentan una dificultad recurrente: determinar hasta dónde alcanza la obligación de cobertura de las obras sociales y empresas de medicina prepaga frente a tratamientos, medicamentos o técnicas novedosas.
Durante años se ha reiterado que el Programa Médico Obligatorio constituye un piso mínimo de prestaciones y no necesariamente un catálogo cerrado. Sin embargo, de ello no puede derivarse que cualquier tratamiento prescripto deba ser automáticamente cubierto.
La sentencia dictada por la Corte Suprema de Justicia de la Nación el 6 de agosto de 2026 en “F., C. D. c/ OSDE s/ amparo ley 16.986” permite precisar esa diferencia.
Su lectura conjunta con los precedentes “P. M. I. c/ Asociación Civil Hospital Alemán”, Fallos: 325:677, “D. D. c/ C.E.M.I.C. s/ amparo”, Fallos: 337:471, y “B., M. A. y otros c/ OSDE”, Fallos: 344:551, demuestra que la discusión no debería limitarse a determinar si una prestación se encuentra o no expresamente incluida en el PMO.
La cuestión central pasa por establecer qué características tiene la prestación reclamada y con qué respaldo médico, científico y regulatorio llega demostrada al proceso.
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El caso “F., C. D. c/ OSDE”: una técnica sin respaldo científico suficiente
El actor, afiliado a OSDE, padecía una lesión osteocondral en el cóndilo femoral interno de la rodilla izquierda, con imposibilidad de regeneración espontánea del cartílago. Había atravesado además una mosaicoplastía fallida.
Su médico indicó una técnica denominada ICC (implante de condrocitos autólogos), a desarrollarse en dos tiempos quirúrgicos. En una primera intervención debía obtenerse una biopsia de cartílago sano, cuya muestra sería enviada a una clínica ubicada en España, para posteriormente realizar la segunda etapa del tratamiento.
La Cámara Federal de Apelaciones de Paraná había reconocido la cobertura considerando, entre otros argumentos, que la técnica se encontraba científicamente avalada y que las prestaciones contempladas en el PMO no constituyen una enumeración taxativa.
La Corte Suprema dejó sin efecto esa sentencia.
Lo relevante es que el Tribunal no se limitó a afirmar que la prestación no estaba incluida en el PMO.
El problema estuvo principalmente en la valoración de la prueba.
La Cámara había considerado que un informe del Hospital Austral demostraba que el tratamiento se encontraba científicamente avalado. Sin embargo, la propia institución había señalado que todavía era limitada la información basada en estudios randomizados controlados y que los trabajos científicos disponibles no resultaban definitivos respecto de sus resultados.
La Corte también destacó que debía ponderarse si la autoridad sanitaria había otorgado suficiente autorización para que los agentes de salud pudieran prescribir y aplicar nuevas prácticas y tratamientos.
A ello agregó otro elemento de importancia: no se habían proporcionado razones suficientes para obligar a OSDE a brindar prestaciones en instituciones ajenas a su cartilla, una de ellas situada en el extranjero.
El precedente pone así nuevamente en primer plano la necesidad de diferenciar la prescripción médica individual del suficiente respaldo científico y regulatorio de la práctica reclamada.
Cuándo la cobertura sí procede: “D. D. c/ C.E.M.I.C. s/ amparo”
La comparación con “D. D. c/ C.E.M.I.C. s/ amparo”, Fallos: 337:471, permite comprender mejor el alcance del nuevo pronunciamiento.
En aquel caso se discutía la cobertura de una cirugía endovascular con colocación de endoprótesis para el tratamiento de un aneurisma de aorta abdominal.
El procedimiento solicitado era más moderno y menos invasivo que la cirugía convencional y resultaba especialmente indicado debido a las condiciones particulares del paciente.
Aunque esa modalidad específica no aparecía individualizada en el PMO, existían elementos que resultaron decisivos: la práctica contaba con comprobación científica, estaba regulada por la autoridad sanitaria nacional y había sido indicada por especialistas pertenecientes a la propia institución demandada.
Además, la patología y su tratamiento quirúrgico se encontraban contemplados dentro del sistema de cobertura. La discusión recaía principalmente sobre la utilización de una técnica posterior y más adecuada para las circunstancias particulares del paciente.
La Corte descartó entonces una interpretación estática del PMO que pudiera dejar al afiliado privado de los adelantos terapéuticos incorporados por el progreso científico.
La diferencia con “F., C. D.” resulta clara.
En “D. D. c/ C.E.M.I.C. s/ amparo” existía suficiente respaldo científico y regulatorio de la técnica. En el pronunciamiento de 2026, en cambio, la propia prueba valorada por la Cámara revelaba limitaciones en la evidencia disponible.
Ambos precedentes, por lo tanto, no deberían interpretarse necesariamente como contradictorios.
Permiten sostener, más bien, una misma regla: que una prestación no figure expresamente en el PMO no determina por sí solo su exclusión, pero tampoco su cobertura automática.
El límite del tratamiento experimental: “B., M. A. c/ OSDE”
Esta distinción también puede observarse en “B., M. A. y otros c/ OSDE”, resuelto por la Corte Suprema el 8 de abril de 2021.
Allí se reclamaba la cobertura de un denominado tratamiento biomédico para una persona con trastorno del espectro autista, consistente en una dieta libre de gluten, caseínas, oxalatos, conservantes y colorantes; y en el suministro de probióticos, suplementos y productos de limpieza e higiene personal específicos provenientes de Estados Unidos.
La Academia Nacional de Medicina informó que el tratamiento se encontraba en etapa experimental, que sus resultados eran controvertidos y que no contaba con suficiente soporte científico para su utilización en pacientes con trastorno del espectro autista.
La Corte dejó sin efecto la sentencia que había reconocido la cobertura.
Al igual que en “F., C. D.”, el punto decisivo no fue solamente la ausencia de la prestación en el PMO, sino la insuficiencia de evidencia científica y el grado de autorización existente para la utilización de aquella terapéutica.
Así aparece uno de los límites centrales del carácter dinámico del PMO: no debe confundirse progreso científico con tratamiento experimental.
“P. M. I. c/ Asociación Civil Hospital Alemán” y el progreso de la medicina
En “P. M. I. c/ Asociación Civil Hospital Alemán”, Fallos: 325:677, la Corte había destacado que el derecho a obtener una asistencia sanitaria adecuada podría verse frustrado si la cobertura quedara congelada en el estado del conocimiento médico existente al momento de la contratación.
El criterio resulta lógico.
La evolución de la medicina no siempre coincide temporalmente con la actualización de los nomencladores o de las prestaciones expresamente enumeradas.
Sin embargo, aquella doctrina debe interpretarse conjuntamente con los precedentes posteriores.
Que el sistema de salud deba admitir los avances científicos no significa que toda innovación terapéutica genere inmediatamente una obligación de cobertura.
La diferencia estará dada, fundamentalmente, por la evidencia científica disponible, la autorización sanitaria y las particulares necesidades del paciente.
Una cuestión de prueba antes que de nomenclador
Los precedentes analizados permiten desplazar el eje de una pregunta frecuente:
¿La prestación está incluida en el PMO?
Esa pregunta continúa siendo relevante, pero puede no resultar suficiente.
Frente a una prestación novedosa, el abogado debería analizar también:
- si la práctica cuenta con respaldo científico suficiente;
- cuál es su situación ante la autoridad sanitaria;
- si la indicación médica explica concretamente por qué resulta necesaria para ese paciente;
- si existen alternativas terapéuticas disponibles y por qué no resultarían adecuadas;
- y, cuando se pretende acudir a un prestador ajeno a la cartilla o incluso al extranjero, qué circunstancias médicas justifican esa elección.
Estos aspectos pueden resultar determinantes para evaluar la viabilidad del reclamo y para advertir, desde el inicio, cuáles serán los puntos más sensibles del caso.
Reflexiones finales
La reciente sentencia de la Corte no parece habilitar una lectura según la cual solamente deben cubrirse las prestaciones expresamente incluidas en el PMO.
Tampoco permite sostener el extremo contrario.
“P. M. I. c/ Asociación Civil Hospital Alemán”, Fallos: 325:677 y “D. D. c/ C.E.M.I.C. s/ amparo”, Fallos: 337:471, muestran que el progreso científico puede justificar la cobertura de técnicas no previstas originalmente cuando existe suficiente comprobación científica y necesidad médica.
“B., M. A.” y ahora “F., C. D.” recuerdan, en cambio, que el carácter no taxativo del PMO no puede transformarse en una fórmula automática para obtener judicialmente cualquier tratamiento innovador.
Entre uno y otro supuesto existe una cuestión decisiva de prueba.
Por ello, para el abogado litigante la estrategia comienza antes de presentar la demanda: determinar exactamente qué se reclama, por qué resulta necesario para ese paciente y con qué elementos médicos, científicos y regulatorios puede sostenerse esa pretensión ante el juez.
La construcción procesal posterior de ese reclamo —la elección de la vía, la tutela urgente, la prueba y el modo de formular la pretensión— exige un análisis específico que excede estas breves reflexiones.
Ese análisis es el que desarrollamos con Juan F. Escobar en Cómo litigar contra obras sociales y prepagas, donde cada etapa del reclamo se acompaña con los modelos de escritos que le corresponden.
Bibliografía recomendada
Cómo litigar contra obras sociales y prepagas, de Irina D. Brest y Juan F. Escobar, recorre el litigio de salud completo: negativas de cobertura, demoras, aumentos de cuota y desafiliaciones, sobre el régimen de obras sociales (leyes 23.660 y 23.661), medicina prepaga, Plan Médico Obligatorio y discapacidad. Trata la acción de amparo, las medidas cautelares, las autosatisfactivas y el procedimiento de mediación prejudicial PROMESA. 342 páginas, con un anexo de 43 modelos de escritos judiciales para adaptar.
Antecedentes de la autora
Dra. Irina D. Brest. Abogada y Procuradora, Facultad de Derecho de la UNLZ. Diplomada en Servicio Nacional de Facilitadores Judiciales de la Organización de los Estados Americanos (OEA), UCP. Especialista en Derecho Administrativo y Especialista en Teoría y Técnica del Proceso Judicial, Facultad de Derecho y Ciencias Sociales y Políticas de la UNNE. Mediadora, FIME. Miembro de la Comisión de Jóvenes Procesalistas de la Asociación Argentina de Derecho Procesal. Miembro de la Asociación Argentina de Derecho Procesal Constitucional. Miembro de la Escuela Procesal del Nordeste (EsProNEA). Autora de artículos científicos en revistas del país. Expositora y ponente en temas de su especialidad.
Artículos de doctrina y modelos de la Dra. Brest (clic para verlos)
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