Rechazo de Cobertura: las 10 oposiciones más comunes de las Compañías de Seguro en los reclamos

Antes de entrar de lleno al tema de este artículo, rechazo de cobertura, diremos que existen distintos supuestos por los cuales podemos llegar a representar a un cliente en su reclamo frente a su propio seguro. Por ejemplo, ante la falta de pago en tiempo y forma frente al acaecimiento de los riesgos de destrucción total del rodado o por el robo de unidad; entre muchos otros incumplimientos en los que suelen incurrir las aseguradoras respecto de las obligaciones contractuales con sus propios asegurados.

En este sentido, lo primero que debemos tener presente es que la relación entre el asegurado y su compañía de seguros es, en principio, una relación de consumo enmarcada en la Ley de Defensa del Consumidor 24.240, sin perjuicio de la plausible aplicación de normas tuitivas de la Ley de Seguros 17.418 y de los contratos conexos y de adhesión regulados por el Código Civil y Comercial.

A continuación, veremos algunas de las oposiciones más comunes efectuadas por las aseguradoras, sea en etapa prejudicial o judicial, que llevan a que las mismas se rehúsen a negociar el caso con su propio asegurado o con el tercero que le reclama a ese asegurado, o bien dificulten el resultado judicial del pleito:

1. Denuncia extemporánea del siniestro y del pedido de información complementaria

Ante un siniestro vial por el cual un tercero le reclama a nuestro cliente una indemnización debido a que nuestro cliente no realizó la denuncia del siniestro ante su propio seguro en tiempo y forma (lo cual hace que el seguro propio quiera desligarse de la situación debido al incumplimiento de una carga contractual), debemos recordar que la ley de seguros prescribe en su art. 46 que el asegurado tiene un plazo de tres (3) días corridos para realizar la denuncia del siniestro (ampliable por póliza).

Este plazo suele ser considerado inaplicable por diversas razones que explico in extenso en mi libro Práctica de daños, seguros y accidentes de tránsito; en definitiva, las compañías suelen tomar la denuncia sin problemas aún transcurrido ese plazo. Así, usualmente cuando una aseguradora recibe un reclamo por parte de un tercero por un siniestro y no cuenta con denuncia de su propio asegurado, la compañía de seguros verificará la ocurrencia del hecho comunicándose con su asegurado, o incluso intimándolo por carta documento para que se manifieste sobre el hecho denunciado, debiendo nosotros asesorar correctamente a nuestro cliente asegurado a fin de no generar situaciones que lo expongan a una falta de cobertura.

2. Falta de cobertura financiera. Rechazo de cobertura por falta de pago

Usualmente esto se da cuando el asegurado no paga su prima de seguro en tiempo y forma. Es aconsejable averiguar los pormenores de la situación, pues si hay responsabilidad del productor de seguros o broker, lo más conveniente será iniciar demanda contra el productor de seguros y paralelamente contra la aseguradora, solicitando en la prueba pericial contable los extremos necesarios.

Respecto del productor o asesor de seguros, parte de nuestra jurisprudencia sostiene la idea de la existencia de una responsabilidad refleja por el hecho del dependiente respecto de los agentes y productores asesores de seguros. Si bien la ley distingue a los intermediarios principales en contrataciones de seguros como agentes institorios y agentes no institorios, en cualquiera de los casos la responsabilidad del productor o broker emerge de los artículos 367 CCyC y 1753 CCyC, además del artículo 40 de la Ley de Defensa del Consumidor.

Cabe referir también que existen casos en los que surge responsabilidad de la entidad bancaria, pues si el sistema de débito automático de las primas convenido con un banco funciona incorrectamente, genera responsabilidad del banco (artículo 31 de la Ley de Seguros, artículo 40 de la Ley de Defensa del Consumidor)[1]. En el Tomo II de mi libro Práctica de daños, seguros y accidentes de tránsito trato diversa casuística relativa a la responsabilidad del productor asesor de seguros, de la entidad bancaria, a los casos de pago del seguro mediante cupones de pago o Apps, y demás casos que generan la necesidad de entender cómo se aplica la normativa antes referida (y, por otro lado, cuándo esta puede no ser considerada aplicable).

Para finalizar, resulta menester recordar que el artículo 2° de la Ley de Defensa del Consumidor (24.240) define al proveedor como “la persona física o jurídica de naturaleza pública o privada, que desarrolla de manera profesional, aun ocasionalmente, actividades de producción, (…) distribución y comercialización de bienes y servicios, destinados a consumidores o usuarios”. En forma coadyuvante, el Código Civil y Comercial de la Nación prescribe una definición de proveedor aún mucho más abarcativa que la transcripta^[2].

3. “Fraude” por vigencia de dos o más seguros de un mismo riesgo

Como el instituto del seguro no tiene como meta el enriquecimiento del asegurado –lo que lo diferencia de otros contratos aleatorios como el contrato de apuestas– el asegurado de cualquier seguro patrimonial –destrucción total, incendio, etc.– NO PUEDE cobrar por el mismo siniestro MÁS DE UNA INDEMNIZACIÓN si ellas superan el monto del daño total sufrido.

De ello se colige la prohibición –expresamente detallada en las pólizas– de contratar más de un seguro por un mismo riesgo en tanto mediante el cobro de ambos el asegurado podrá enriquecerse por el mero acaecimiento del hecho dañoso. Esta naturaleza del seguro responde principalmente al riesgo de fraudes por parte de los asegurados. Esto, sin embargo, reconoce muchísimas excepciones prácticas que deben ser conocidas y que por su extensión exceden el marco del presente artículo.

4. Culpa grave/dolo

En lo que respecta a la culpa grave, este es un concepto que ha variado a lo largo del tiempo, pero que esencialmente supone una negligencia o impericia en el actuar del asegurado de tal magnitud que pueda ser asimilada al dolo. En la práctica, nuestra jurisprudencia es bastante pacífica –al menos en materia de cobertura asegurativa por Responsabilidad Civil– en afirmar que NO INCURRE en culpa grave quien cruza el semáforo en rojo, quien conduce a velocidad superior a la permitida dentro de márgenes razonables, ni tampoco de por sí lo es conducir a contramano, aunque en este último caso habrá que estar a las circunstancias del hecho concreto y ver si no hubo influencia causal adecuada entre ese actuar negligente y la ocurrencia del siniestro. Existen otros casos que merecen una profundización del tema, como lo es el del estado de ebriedad de quien conduce un vehículo involucrado en un siniestro.

5. Reticencia

La reticencia, regulada en los arts. 5 y ss. de la Ley de Seguros 17.418, consiste en la omisión o falsedad de una circunstancia que, de ser conocida por el asegurador, hubiera hecho que este no celebrase el contrato en las condiciones en que fue celebrado.

El caso típico de reticencia se da cuando se asegura un remise como un vehículo de uso particular. Si ese remise produce un siniestro, la aseguradora alegará una causal de exclusión de cobertura, y ahí es donde tendremos que contar con las herramientas de conocimiento normativo y jurisprudencial necesarias para defender la posición de nuestro cliente, sea asegurado o tercero víctima.

6. Infraseguro/Sobreseguro

Si el valor real del bien –interés asegurable– es superior o inferior al valor que figura en la póliza, al momento del siniestro se producirá un ajuste de la indemnización. Es que al configurarse una hipótesis de infraseguro, la prestación del asegurador será inferior a la suma asegurada, pues estará determinada por la proporción entre ésta y el valor del interés asegurable (conf. voto del Dr. Morandi en el fallo de la Sala B de la Cámara Nacional en lo Comercial, del 14 de mayo de 1980, “Simplex c/ Paraná, Cía. de Seguros”, criterio que ha sido sostenido hasta fallos actuales sobre esta materia). Resulta menester destacar que el infraseguro únicamente puede configurarse ante un supuesto de daño parcial (Stiglitz, Rubén, “Infraseguro y daño total”, La Ley 25/11/2008, p. 4, cita online AR/DOC/3371/2008), y no en uno de destrucción total.

7. Suma asegurada y límite de cobertura

Es imprescindible distinguir entre los efectos de la suma asegurada en el reclamo contra la propia aseguradora (como límite máximo al cual suele estar obligada a pagar la compañía de seguros, y que he explicado en otro artículo de la presente serie), de los efectos de la suma asegurada en seguros de responsabilidad civil frente al reclamo de terceros, cuya eficacia ha sido avalada por nuestro tribunal cimero de la Nación pese a las opiniones que existen en contra de dicho criterio[3].

8. Falta o vencimiento de registro de conducir

Si nuestro cliente tenía el registro vencido, existen algunas aseguradoras que directamente rechazarán el reclamo –por ejemplo– de Destrucción Total, invocando una causal de culpa grave; a su vez, si el vehículo de nuestro cliente sin registro de conducir provocó un daño a terceros, frente al reclamo de esos terceros damnificados la aseguradora de nuestro cliente puede invocar esta falta de registro para tratar de no cubrir el reclamo del tercero y que de este modo lo deba pagar el asegurado.

Sin embargo, en estos casos deben primar las leyes de fondo en materia de responsabilidad civil por sobre las “formas”, las prioridades o sanciones emergentes de las leyes de tránsito o de las reglamentaciones nacionales o provinciales.

Así las cosas, habrá que analizar qué sucedió en el caso concreto –cómo ocurrió el siniestro– siendo en todo caso un mero indicio el vencimiento del registro, mas lejos de configurar una certeza o una causal de exclusión.

9. Daños provocados por vehículos robados, o por vehículos cuando estos fueron entregados a un taller de reparación o estacionados en un garaje

La casuística en esta materia es sumamente interesante y puede parecer compleja, por lo que he hecho especial hincapié en despejar algunas dudas típicas sobre este tema en mi libro Práctica de daños, seguros y accidentes de tránsito.

10. Falta de cobertura basada en no llevar colocado casco(en motos) o cinturón de seguridad (en automóviles)

Las normas aplicables a este tipo de hecho varían en función de si hablamos de un reclamo de “terceros transportados”, un reclamo ante un seguro de accidentes personales, o un reclamo de terceros.

Como principio, la falta de casco o de cinturón en nada altera el análisis de responsabilidad civil en un hecho dañoso, puesto que es imprescindible la existencia de un adecuado nexo de causalidad entre ese hecho y el ilícito; ello sin perjuicio de que se pueda producir una disminución del quantum indemnizatorio para el damnificado, entendiendo lo sucedido como un factor de agravamiento del daño por un hecho de la víctima.

Si la propia póliza prevé expresamente una causal de exclusión de cobertura por falta de casco o de alguna medida de seguridad, existen diversas razones para atacar dicha cláusula por abusiva.

Bibliografía recomendada

Este tema se encuentra ampliado y profundizado en mi libro Práctica de daños, seguros y accidentes de tránsito, Tomo II, donde veremos ejemplos prácticos de exclusiones de cobertura, caducidades, y oposiciones de las aseguradoras, con sus respectivas posibles soluciones.

Acerca del autor: Dr. Federico Méndez

El Dr. Federico G. Mendez es abogado (UBA) con orientación en Derecho Privado.

Tiene 15 años de experiencia en diversos estudios jurídicos y aseguradoras, en temáticas vinculadas al análisis de siniestros, Derecho de Seguros, Derechos de Consumidores y Usuarios, Daños y Perjuicios en general y aquellos derivados de Siniestros de Tránsito en particular.

Desde el año 2019 es cofundador y presidente de la Asociación Civil por la Exigibilidad de los Derechos Sociales.

Ha sido docente invitado en la Asignatura “Derecho Constitucional Político e Instituciones del Derecho Político” de la “Universidad Maimónides”, y docente responsable de la “Diplomatura en Derecho de Daños” organizada por la institución “Desarrollando Habilidades”.

Es autor de los libros Daños y seguros. Guía práctica (2018) y Práctica de accidentes de tránsito (2019), y de decenas de artículos y ponencias presentadas y publicadas en diversos medios, entre los que destacan la Revista de Derecho Comercial, Empresarial y del Consumidor de editorial Errepar, y la Biblioteca Jurídica Online ElDial.com.

Ha sido expositor y ponente en diversos congresos nacionales e internacionales de derecho, así como también en programas de asesoramiento dirigidos a aseguradoras y a productores asesores de seguros.

Videos en nuestro canal de youtube (clic para verlos)

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NOTAS:

[1] Federico G. Mendez, “Las cláusulas abusivas en los contratos bancarios de consumo no pueden ser consentidas –expresa o tácitamente– por los usuarios” ERREPAR, Colección Compendio Jurídico, Temas de Derecho Empresarial, Comercial y del Consumidor – Mayo 2017, Cita digital: IUSDC285214A; y “Extensión del Deber de Seguridad de las Entidades Bancarias y el deber de prevenir. Comentario al fallo de autos ‘BERNATAVICIUS E. V. Y OTROS C/ BANCO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES S/ ORDINARIO’ “. ERREPAR, Colección Compendio Jurídico, Temas de Derecho Empresarial, Comercial y del Consumidor – Junio 2017, Cita digital: IUSDC285319A.

^[2] Véase al respecto Méndez, Federico Gustavo, “Revolución en el Derecho del Consumidor: desde el paradigma ‘Todos somos consumidores’ hacia ‘Todos somos proveedores’”, Revista de Derecho Comercial, Empresarial y del Consumidor, Errepar, marzo 2017, cita digital: IUSDC285101A.

[3] Federico G. Mendez, “La Corte Suprema ratifica la vigencia del Límite de Cobertura en los seguros obligatorios de automotor: comentario al fallo ‘Flores, Lorena Romina c/ Giménez, Marcelino Osvaldo y otro s/ daños y perjuicios’”, ERREPAR, Colección Compendio Jurídico, Temas de Derecho Empresarial, Comercial y del Consumidor  / Septiembre 2017, volumen 09.